Les soins de rééducation ou de convalescence sont remboursés différemment par l’assurance maladie. En outre, les coûts dépendent du niveau de couverture du contrat de votre mutuelle du patient. Le remboursement de l’ergothérapie, discipline médicale peu connue, peut intéresser de nombreux patients.
Les personnes souffrant de dyspraxie sont particulièrement concernées. Ce trouble se manifeste par des difficultés à réaliser des gestes de manière intentionnelle pour se déplacer, s’habiller, etc. Il peut s’agir d’un handicap de naissance, de troubles associés à certaines maladies, des suites d’un accident, ou de difficultés survenant avec un âge avancé.
Dans ce cas, l’ergothérapeute est un intervenant majeur, pouvant aider le patient à surmonter les difficultés qu’il rencontre au quotidien. Selon l’importance des difficultés et leur impact sur la vie quotidienne, il peut être nécessaire d’adapter le logement ou le poste de travail du patient.
Si vous souhaitez bénéficier des services d’un ergothérapeute, vous vous demandez certainement dans quelle mesure ces interventions peuvent être prises en charge par l’assurance maladie ou par une mutuelle de santé.
Dans certains cas, l’assurance maladie prend en charge l’ergothérapie, lorsqu’elle a lieu en milieu hospitalier ou en structure spécialisée, dans le cadre d’une hospitalisation à domicile (HAD) ou d’une affection longue durée.
En revanche, les soins en ergothérapie prodigués par un professionnel libéral ne sont, en général, pas pris en charge par la sécurité sociale. Or, les délais pour bénéficier des services d’un ergothérapeute en hôpital peuvent être longs et il est parfois nécessaire de se diriger vers un professionnel exerçant en libéral. Vous devez alors vous tourner vers votre mutuelle de santé. De nombreuses complémentaires de santé proposent la prise en charge des frais d’un ergothérapeute libéral.
Pour comprendre dans quel cadre et comment l’intervention d’un ergothérapeute peut être prise en charge par la sécurité sociale ou par votre complémentaire de santé, poursuivez la lecture de cet article. Et pour vous aider à mieux choisir votre mutuelle de santé en fonction de vos besoins, pensez à comparer les offres.
SOMMAIRE
Quel est le remboursement de l’ergothérapie par la CPAM ?
L’assurance maladie prend en charge les dépenses liées à des séances d’ergothérapie sur prescription médicale ou dans le cadre d’un projet de soins plus global. Cependant, la prise en charge est valable si les soins sont dispensés en milieu hospitalier ou spécialisé ou dans un secteur médico-social tels que :
- Un centre d’action médico-sociale précoce (CAMSP) pour les jeunes enfants n’ayant pas atteint l’âge d’entrée en primaire.
- Un centre médico-psycho pédagogique (CMPP) pour les enfants et adolescents de moins de 20 ans.
- Un centre médico-psychologique (CMP) pour les enfants ou les adultes.
- Un service d’éducation spécialisée et de soins à domicile (SESSAD) pour les enfants scolarisés.
- Un établissement hospitalier pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) pour les personnes de plus de 60 ans.
Il est plus judicieux de dire que le projet de soins incluant des séances d’ergothérapie est établi dans ces structures. En effet, un ergothérapeute peut être amené à intervenir ailleurs :
- dans le cadre d’une hospitalisation à domicile (HAD) ;
- en établissement scolaire en lien avec un SESSAD ;
- sur un lieu de travail quand il est nécessaire d’envisager un aménagement de poste de travail.
À partir du moment où les soins d’ergothérapie sont délivrés par le biais de telles structures, et exécutés par un professionnel salarié, ils sont totalement remboursés par la sécurité sociale.
Sachez que l’assurance maladie ne procède pas au remboursement de l’ergothérapie en cabinet de ville.
Si vous vous trouvez dans une situation financière difficile et que vous n’avez pas d’autre choix que de faire appel à un ergothérapeute libéral
Pensez avant tout à déposer une demande d’aide financière individuelle et ponctuelle auprès de l’assurance maladie.
Pour cela, contactez votre CPAM en adressant un mail à partir de votre compte Ameli, dans la rubrique « Ma messagerie ». Vous pouvez aussi les contacter par téléphone au 36 46. Une assistante sociale de l’assurance maladie peut vous accompagner dans la recherche de solutions.
Cette aide exceptionnelle est attribuée après l’étude de votre dossier. Il faut savoir que ce type de soutien reste facultatif, il n’est donc pas envisageable de contester si votre demande est refusée.
Quel est le remboursement de l’ergothérapie par la mutuelle ?
L’ergothérapeute peut aussi exercer en libéral. Il propose ses services à toute personne confrontée à des difficultés rendant compliquée, voire impossible, la réalisation des activités quotidiennes. Les patients doivent être munis d’une prescription médicale.
Si votre médecin vous prescrit un bilan ou des séances d’ergothérapie, les frais engagés ne seront pas remboursés par l’assurance maladie. Il vous faut alors contacter votre mutuelle pour savoir si votre contrat vous permet d’obtenir un remboursement de l’ergothérapie.
Aujourd’hui, de nombreuses mutuelles proposent des contrats qui prennent en compte ce type de prestation. Pour un tel contrat, vous paierez sans doute plus cher votre cotisation annuelle, mais en fonction du nombre de séances d’ergothérapie conseillées par votre médecin, il peut être intéressant de changer de contrat. N’hésitez pas à comparer le prix et les contrats des différentes mutuelles.
Certaines mutuelles proposent aussi une étude au cas par cas de ce qui est considéré comme « soins coûteux ». Il faut alors déposer un dossier argumenté et y joindre la prescription médicale, le devis des prestations envisagées ainsi que la facture et le compte-rendu du bilan en ergothérapie.
Le versement de ces aides n’est pas automatique. Déplacez-vous ou faites-vous représenter auprès d’un conseiller de votre complémentaire santé pour exposer votre situation.
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L’ergothérapeute est un professionnel de santé diplômé d’état, c’est un rééducateur. À ce titre, il est enregistré auprès de l’Agence régionale de santé (ARS) de son département. À l’heure actuelle, il existe en France 25 établissements délivrant une formation en ergothérapie. Il faut savoir que ce diplôme peut aussi être obtenu par le biais de la validation des acquis de l’expérience (VAE).
L’ergothérapeute est un acteur majeur quand il s’agit de perte d’autonomie. Quelle que soit l’origine du déficit des capacités physiques, psychiques ou intellectuelles, ce professionnel intervient pour :
- Évaluer la situation et l’impact des difficultés sur les activités de la vie quotidienne telles que la toilette, l’habillage, l’alimentation, les déplacements, etc. C’est le moment du bilan.
- Restaurer les capacités du patient ou à défaut mettre en place des dispositifs de compensation. Il peut proposer des alternatives au patient suivi : s’asseoir pour se laver, apprendre à se servir de la main non dominante, se servir d’un déambulateur ou d’un fauteuil pour se déplacer. On parle alors de rééducation ou d’adaptation de la personne à son lieu de vie.
- Parfois, la perte d’autonomie est très importante et ne peut évoluer favorablement. Il s’agit alors, pour le professionnel, de préconiser une adaptation de l’environnement au nouveau profil de la personne (lieu de vie, de travail ou de scolarisation). L’ergothérapeute accompagne le patient vers des dispositifs qui peuvent aider financièrement pour des dépenses indispensables. Cela peut être une rampe d’accès (en cas d’impossibilité à emprunter en toute sécurité un escalier), une douche aménagée (pour ne pas risquer une chute dans une baignoire existante), un ordinateur, une aide humaine…
Enfin, dans le souci de favoriser le maintien à domicile des personnes âgées, sachez que certaines caisses de retraite peuvent accorder un remboursement de l’ergothérapie. N’hésitez pas à contacter votre caisse de retraite pour en savoir plus.
Vous pouvez utiliser un comparateur de mutuelle santé (ci-dessous) afin de choisir l’organisme qui correspond à vos besoins. Pour cela, remplissez simplement les champs demandés. Notez bien que ce simulateur est un service externe à Aide-Sociale.fr.
- centre d’action médico-sociale précoce pour les jeunes enfants ;
- centre médico-psycho pédagogique pour les moins de 20 ans ;
- Lire la suite.
- il évalue la situation et l’impact des difficultés sur la vie quotidienne ;
- il rééduque son patient ou l’aide à s’adapter à son environnement ;
- Lire la suite.
Crédit photo : © andyller / Abode Stock
Depuis mon entrée dans l’équipe du site aide-sociale.fr en 2018, j’ai à cœur de partager ma connaissance des aides sociales existantes et des démarches administratives. Je m’y emploie en les expliquant de la façon la plus exacte et la plus claire possible afin de les rendre accessibles à tous.
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