Remboursement rééducation et convalescence : quelle couverture de la CPAM et de votre mutuelle ?

Ces prestations médicales sont remboursées différemment par l’Assurance maladie. De plus, les coûts dépendent du niveau de couverture du contrat de mutuelle du patient (voir les remboursements par spécialité).

Par ailleurs, pour que la Sécurité sociale rembourse une partie ou la totalité d’une rééducation, le médecin doit nécessairement remettre au patient concerné deux documents spécifiques : une prescription médicale et un formulaire d’entente préalable de la CPAM complété.

Poursuivez la lecture de cet article pour découvrir les niveaux de remboursement de la CPAM et des complémentaires santé en fonction des soins de rééducation/convalescence dont vous avez besoin. Nous vous proposons également de consulter notre article sur les remboursements des frais médicaux pour aller plus loin sur le sujet et découvrir l’ensemble des prises en charge par la CPAM.

Après avoir subi une opération ou un traumatisme, des séances de kinésithérapie sont parfois essentielles.

La CPAM effectue une prise en charge partielle des frais liés à ces séances, à hauteur de 60% du montant des honoraires des masseurs-kinésithérapeutes conventionnés (hors dépassements d’honoraires éventuels). Les séances dites « de confort », quant à elle, ne sont pas prises en charge par l’Assurance maladie.

En fonction de votre contrat de mutuelle ou complémentaire santé, vous pourrez obtenir une prise en charge partielle ou intégrale des frais de kinésithérapie non remboursés par la CPAM, mais aussi des dépassements d’honoraires.

Bon à savoir : si vous souhaitez rencontrer un ostéopathe, sachez que cette discipline n’est pas une médecine conventionnée. Elle n’est donc pas couverte par la CPAM (en savoir plus sur le remboursement des séances d’ostéopathie).

Si vous avez besoin de séances d’ergothérapie, sachez que celles-ci peuvent être, dans certains cas, remboursées intégralement par la CPAM. C’est le cas quand ces consultations ont lieu :

• En milieu hospitalier ou en structure spécialisée
• Dans le cadre d’une hospitalisation à domicile (HAD)
• Dans le cas d’une affection longue durée (ALD)

Si vous effectuez vos séances chez un ergothérapeute qui exerce en libéral, vous ne pourrez pas bénéficier de ce remboursement de l’Assurance maladie. Il conviendra alors de vous tourner vers votre mutuelle : de nombreuses complémentaires santé proposent des contrats qui couvrent ce type de soins.

Après un traumatisme, des séances chez un psychologue ou un psychiatre sont parfois très utiles.

Les niveaux de remboursement de l’Assurance maladie diffèrent selon le type de thérapeute que vous rencontrez :

• Vous êtes suivi par un psychiatre : ce dernier ayant le statut de médecin spécialiste, vous pouvez bénéficier d’un remboursement à hauteur de 70% de la Base de Remboursement de la Sécurité sociale (BRSS), à condition de respecter le parcours de soins coordonnés.
• Vous êtes suivi par un psychologue : ce dernier n’ayant pas le statut de médecin, l’Assurance maladie rembourse rarement ses séances au patient. Vous pouvez toutefois bénéficier d’une couverture totale de la CPAM si vous effectuez vos séances dans un CMP (Centre Médico-Psychologique) ou un établissement public, à condition de respecter le parcours de soins coordonnés.

Vous avez besoin d’une rééducation orthophonique pour soulager des troubles du langage ?

Sachez que les tarifs des orthophonistes sont strictement encadrés par la CPAM et ne peuvent faire l’objet de dépassement d’honoraires ou d’honoraires libres.

Vous pouvez bénéficier d’un remboursement de vos séances d’orthophonie par l’Assurance maladie à hauteur de 60%, uniquement si celles-ci vous ont été prescrites par votre médecin traitant et que vous avez respecté le parcours de soins coordonnés.

Ensuite, vous pourrez vous faire rembourser le ticket modérateur par votre mutuelle santé (donc les 40% restant), et obtiendrez ainsi une prise en charge complète des frais engagés. Renseignez-vous auprès de votre organisme de complémentaire santé.

Bon à savoir : si votre enfant est en situation de handicap, sachez que ses séances d’orthophonie effectuées chez orthophoniste libéral en milieu scolaire ou au sein de lieux d’accueil peuvent être prises en charge par l’Assurance maladie (en savoir plus).

L’orthoptiste est un professionnel paramédical spécialiste du traitement des troubles de la vision binoculaire. Vous pouvez avoir besoin de rencontrer ce praticien pour une rééducation des yeux.

Les séances d‘orthoptie sont remboursées par l’Assurance Maladie à hauteur de 60%. Cette prise en charge couvre aussi bien le bilan orthoptique prescrit que les éventuels examens complémentaires, ainsi que quelques séances de rééducation qui viendraient s’ajouter (cela peut aller jusqu’à 20 séances selon les cas).

Si vous êtes en Affection Longue Durée (ALD), le remboursement de la CPAM peut s’élever à 100%, à condition de présenter une demande d’entente préalable (formulaire CPAM) avant le début du traitement.

Enfin, il est possible que votre mutuelle rembourse le reste à charge (les 40% non couverts par la Sécurité sociale). Rapprochez-vous de votre organisme de complémentaire santé.

Il est possible que l’orthoptiste vous prescrive une paire de lunettes à votre vue, sachez que selon la paire que vous choisissez vous pouvez être remboursé à 100%.

Si vous avez besoin d’effectuer des soins de rééducation chez un pédicure podologue (hallux valgus, orthèses, semelles orthopédiques, etc.), ces séances peuvent être prises en charge à hauteur de 60% par l’Assurance maladie. Cette couverture ne concerne pas, en revanche, les soins de confort.

Si vous êtes diabétique, par ailleurs, vous pouvez bénéficier d’un remboursement des soins de podologie et de la prévention des lésions de vos pieds, pour quatre à six séances par an. Le niveau de remboursement de ces séances par la CPAM s’élève à 60% ou 100 % en fonction des cas.

Aussi appelées « maisons de soins de suite », les maisons de repos accueillent des patients lors de leur rétablissement, pour un séjour de courte ou de longue durée selon les cas. Ces lieux de convalescence proposent aussi des soins de réadaptation et des soins continus.

Concernant les tarifs pratiqués par ces établissements, ils varient d’un établissement à l’autre, ceux des établissements privés étant plus élevés que ceux dans le public. Par ailleurs, le tarif journalier est équivalent à ceux des frais d’hospitalisation.

En ce qui concerne les frais de séjour en maison de repos, ils sont pris en charge par l’Assurance maladie à hauteur de :

• 100 % si vous êtes en Affection de longue durée (ALD)
• 80 % si vous y séjournez après une intervention chirurgicale peu lourde ou pour une maladie hors ALD

En revanche, la CPAM ne rembourse pas :

• Le forfait journalier de 20 euros ou de 15 euros en psychiatrie
• La chambre individuelle
• Les autres frais de confort (téléphone, télévision, etc.)

Vous pouvez ensuite obtenir une prise en charge des frais non couverts par la Sécurité sociale de la part de votre mutuelle. Tout dépendra de votre contrat.

Si votre médecin vous préconise un séjour en cure thermale, celui-ci peut être pris en charge partiellement par la CPAM, qu’il s’agisse des frais médicaux ou du séjour en lui-même (hébergement et frais liés au transport).

Pour être remboursé par l’Assurance maladie, vous devrez toutefois respecter des conditions liées à votre pathologie ou votre affection, mais aussi à l’établissement en lui-même (celui-ci doit être agréé par la Sécurité sociale). Vous devrez aussi suivre une procédure bien précise.

Si vous respectez ces conditions, vous pourrez être remboursé par la CPAM à hauteur de :

• 70% du tarif conventionnel pour le forfait de surveillance médicale
• 70% du tarif conventionnel pour les pratiques médicales complémentaires
• 65% du prix d’un billet de train A/R pour les trajets en seconde classe
• 65% maximum du forfait des frais de séjour fixé à 150,01 euros

Attention : en ce qui concerne les frais liés à l’hébergement et au séjour, vous devrez aussi respecter des plafonds de ressources.  Ce sont vos revenus de l’année N-1 seront qui seront pris en compte.

Il n’est pas toujours simple de comprendre la tarification des consultations chez un médecin généraliste. Depuis 2017, le tarif de certaines d’entre elles a par ailleurs augmenté.

Ainsi, selon que votre rendez-vous médical corresponde à une consultation de base, une consultation complexe ou une consultation très complexe, le coût sera très différent. Mais vous n’aurez pas nécessairement besoin de débourser plus d’argent, certains tarifs étant couverts par l’Assurance maladie et/ou votre mutuelle.

Bon à savoir : le remboursement des consultations chez un généraliste par la CPAM dépend aussi du conventionnement du médecin concerné.

La CPAM prend en charge une grande partie des dépenses liées à un séjour hospitalier.

Globalement, les frais d’une hospitalisation se présentent de la sorte :

• Les frais d’hospitalisation à proprement parler : ces derniers sont remboursés à 80% ou 100% par la CPAM en fonction des cas, que vous séjourniez en établissement public ou en établissement privé conventionné
• Le forfait hospitalier : celui-ci s’élève à 20 euros par jour et n’est pas remboursé par l’Assurance maladie. Il peut être couvert par votre mutuelle en fonction de votre contrat.
• Les dépenses liées aux éventuels dépassements d’honoraires : non remboursées par la CPAM, elles peuvent être couvertes par votre mutuelle en fonction de votre contrat.
• Les dépenses dites de confort : elles correspondent par exemple à la location d’une télévision ou la réservation d’une chambre individuelle. Non remboursées par la CPAM, elles peuvent être couvertes par votre mutuelle en fonction de votre contrat.

La CPAM peut prendre en charge vos frais de transports sanitaires sous certaines conditions.

Si vous avez besoin d’être véhiculé en taxi conventionné, taxi CPAM, taxi VSL ou en taxi ambulance pour des soins, des examens médicaux ou dans le cadre d’un contrôle médical, l’Assurance maladie peut couvrir ces dépenses jusqu’à 100%. Vous devez toutefois respecter une procédure spécifique.

Dans le cadre d’une convalescence, vous pouvez souhaiter faire appel à la médecine douce.

L’ostéopathie ou l’hypnose sont des exemples de médecines alternatives de plus en plus sollicitées par les patients. Ces disciplines n’étant pas considérées comme des spécialités médicales, il est souvent impossible de se faire rembourser leurs séances par la Sécurité sociale.

Pourtant, dans des situations où les séances sont effectuées chez un médecin conventionné, vous pouvez prétendre à une prise en charge partielle de l’Assurance maladie.

Enfin, selon votre contrat de mutuelle, vous avez peut-être un forfait annuel pour couvrir la médecine douce.

Bon à savoir : en ce qui concerne l’homéopathie, le déremboursement a eu lieu en 2021. Pour tout comprendre, consultez notre article dédié. Par ailleurs, des aides exceptionnelles peuvent vous être accordées par la CPAM.