SOMMAIRE
Contrôle CPAM : les droits et obligations du salarié
Pendant son arrêt maladie établi par le médecin, un salarié doit respecter certaines obligations s’il souhaite recevoir des indemnités journalières de la part de la CPAM, voire également de son employeur.
Contrôle CPAM : les démarches administratives pour se prémunir en cas de contrôle arrêt maladie
Au moment de la prescription de l’arrêt maladie
C’est la première étape de tout arrêt de travail : la prescription par le médecin.
À l’issue de votre consultation, ce dernier vous remettra un document constitué de 3 feuillets :
- Le premier volet doit être envoyé à la CPAM (son site officiel indique l’adresse à utiliser pour l’envoi). Il est destiné au médecin-conseil et explicite le motif de l’arrêt maladie.
- Le deuxième volet est également à transmettre à l’Assurance maladie, bien qu’il soit réservé aux services administratifs.
- Le troisième volet est à donner à l’employeur.
Attention, vous avez 48 heures à compter de votre rendez-vous chez le médecin pour effectuer vos divers envois. Seule exception : en cas d’hospitalisation.
Si vous dépassez ce délai, la CPAM vous informera une première fois qu’un nouveau retard dans les 2 années suivantes entraînera des sanctions. Si vous n’y prêtez pas attention, vous pourriez voir vos indemnités journalières diminuées de 50% (entre la date de l’arrêt de travail et la date d’envoi dudit arrêt).
En cas de prolongation
Tout arrêt initial de travail peut être prolongé si votre état de santé le nécessite. Toutefois, pour être en règle et continuer de percevoir vos indemnités journalières, il faut un document appelé prolongation d’arrêt de travail. Ce dernier doit être établi par le médecin qui a prescrit l’arrêt initial, mais il existe des exceptions (remplaçant du médecin traitant, spécialiste consulté à la demande du médecin traitant, etc.).
À l’instar de l’arrêt de travail initial, vous devez transmettre :
- les volets 1 et 2 de votre prolongation à la CPAM
- le volet 3 à votre employeur
- le tout dans un délai de 48 heures
Le médecin qui vous prescrit un arrêt de travail peut, lui aussi, être contrôlé par l’Assurance Maladie. En effet, si la CPAM estime qu’un professionnel de santé prescrit un nombre anormalement important d’arrêts à ses patientes et patients, par rapport à ses consoeurs et confrères, elle peut prendre deux types de mesures. La mise sous accord préalable La première mesure est la mise sous accord préalable, soit “MSAP”. Toutes les prescriptions d’arrêts de travail du médecin sont alors soumises à un accord préalable de la CPAM, et ceci pendant une durée de 6 mois. Si votre médecin a été mis sous accord préalable et vous a prescrit un arrêt de travail, une lettre vous sera alors adressée par la CPAM pour vous faire part de son accord préalable. La mise sous objectif La seconde mesure est la mise sous objectif, soit “MSO”. Cette mesure est une alternative à la première, la MSAP, ce qui permet au médecin de s’engager à réduire le nombre de prescriptions d’arrêts maladie qu’il rédige dans un délai précis. Cette mesure est proposée au médecin, pour lui permettre d’échapper à la mise sous accord préalable. Cependant, si le médecin ne donne pas son accord pour la mise en oeuvre de cette seconde mesure, la CPAM le soumet à une mise sous accord préalable (MSAP). Dans ce cas, vous recevrez alors la fameuse lettre de la CPAM vous expliquant la situation de votre médecin et vous faisant part de l’accord préalable de l’Assurance Maladie pour votre arrêt de travail. Les sanctions financières A ces mesures peuvent s’ajouter des sanctions financières, qui dépendent de la gravité de la faute du médecin et du contrôle CPAM. Ces sanctions ne vous impactent pas. 
Contrôle CPAM : les indemnités journalières
En France, un salarié en arrêt de travail peut bénéficier d’indemnités journalières de la Sécurité sociale (ou IJSS). Cette dernière permet de compenser la perte de rémunération due à son absence sur le lieu de travail.
Le montant des IJSS représente 50% du salaire journalier de base (c’est-à-dire la moyenne des salaires bruts des 3 derniers mois travaillés ou des 12 derniers mois dans certaines situations dans la limite du plafond mensuel de la Sécurité sociale).
Ces IJSS ne sont pas versées immédiatement : il existe un délai de carence. Généralement, celui-ci est fixé à 3 jours (sauf convention collective plus favorable), ce qui signifie que les 3 premiers jours d’arrêt ne sont pas payés, ni par l’employeur ni par la Sécurité sociale.
En plus de ces indemnités journalières versées par l’Assurance maladie, certains salariés peuvent être rémunérés par leur employeur. C’est ce que l’on appelle le maintien de salaire ou indemnité complémentaire légale patronale.
Pour en bénéficier, vous devrez respecter un certain nombre de critères :
- avoir au moins 1 an d’ancienneté dans votre entreprise
- avoir envoyé l’arrêt de travail dans les délais impartis
- être pris en charge par l’Assurance maladie
- être soigné en France
Tout comme les IJSS, le maintien du salaire est soumis à un délai de carence. Dans ce cas, il est établi à 7 jours.
Ainsi, vous pouvez recevoir à la fois des indemnités journalières de la part de la Sécurité sociale à partir du 4e jour d’arrêt et l’indemnité complémentaire légale patronale à partir du 8e jour d’arrêt.
Contrôle Sécurité sociale : respecter les sorties pendant un arrêt de travail
Pour bien comprendre les obligations des salariés durant les arrêts de travail et le contrôle CPAM, il est indispensable de se pencher sur les sorties autorisées.
Lorsque votre médecin vous prescrit un arrêt de travail, il indique clairement sur la feuille d’arrêt si vous pouvez (et quand) sortir de votre domicile.
Exemple : Si vous êtes atteint d’une maladie très contagieuse, vous n’aurez probablement pas le droit d’aller dehors. Au contraire, en cas de dépression par exemple, une sortie en extérieur pourra vous faire le plus grand bien.
Tout dépend donc du choix du professionnel de santé : c’est lui le seul habilité à vous autoriser ou non le droit de sortie pendant un arrêt maladie.
Vous vous retrouverez forcément dans une de ces trois situations :
- L’interdiction de sortie : si votre médecin opte pour cette possibilité, vous n’aurez pas le droit de sortir de chez vous, quel que soit le jour ou l’heure (y compris les week-ends et jours fériés). Vous pouvez donc être contrôlé à tout moment.
- L’autorisation de sortie limitée : dans ce cas, votre médecin vous permet de sortir de chez vous sans besoin de justificatif, mais seulement durant certaines heures bien précises. Vous devrez ainsi obligatoirement être présent à votre domicile de 9 h à 11 h et de 14 h à 16 h tous les jours (y compris les week-ends et jours fériés), sauf si vous devez vous rendre chez votre médecin ou recevoir des soins médicaux. Pendant ces plages horaires, vous pourrez faire l’objet d’un contrôle CPAM, demandé par la Sécurité sociale ou votre employeur.
- Les sorties libres : cette situation reste assez exceptionnelle et est réservée à certains cas (dépression, burn-out, etc.). Si votre médecin choisit cette option, vous pouvez aller et venir comme vous le souhaitez, sans aucune contrainte d’horaires. Si l’Assurance maladie ou votre employeur veulent effectuer un contrôle CPAM pendant votre arrêt maladie, vous serez notifié du jour et de l’heure de la visite à l’avance.
Tous les salariés sont soumis à ces autorisations de sortie, même les femmes enceintes en arrêt pour grossesse pathologique.
Bon à savoir : Si vous désirez vous absenter durant plusieurs jours de votre domicile (même si vous bénéficiez des sorties libres), il est obligatoire de prévenir la CPAM et votre employeur et de leur fournir votre adresse temporaire.
Mais attention, cela ne veut pas pour autant dire que vous pouvez partir en vacances pendant votre arrêt de travail ! En effet, dès lors que vous souhaitez sortir de votre département, vous devez en faire la demande spécifique auprès de l’Assurance maladie. Cette dernière peut ensuite la refuser ou la valider.
Respecter les règles des autorisations de sortie vous garantit de ne pas subir de sanctions (diminution ou suppression des IJSS ou du maintien de salaire) en cas de contrôle durant votre arrêt maladie.
Contrôle sécurité sociale : que faire pour être serein en cas de contrôle CPAM ?
Un salarié arrêté pour maladie peut continuer à percevoir une rémunération après un délai de carence. Cette dernière se compose des indemnités journalières de la Sécurité sociale, ainsi que, dans certains cas, de l’indemnité complémentaire légale patronale.
Mais pour être en règle, il est indispensable de se plier à certaines obligations :
- Envoyer les documents (arrêt initial de travail, prolongation) dans les délais impartis à la CPAM et à l’employeur
- Se soumettre au contrôle de la Sécurité sociale, initié par cette dernière ou par votre employeur
- Respecter les heures de sorties autorisées par le médecin qui a prescrit l’arrêt
- Ne pas quitter son domicile et/ou son département sans avoir reçu l’accord de la caisse d’assurance maladie
Dans le cas contraire, des sanctions et pénalités sont prévues. Ces dernières sont détaillées dans la suite de l’article.
Zoom sur le contrôle arrêt maladie
Le contrôle arrêt maladie est inopiné, c’est-à-dire que vous ne serez pas prévenu (sauf si vous n’avez pas de restrictions de sortie). Cette visite se fera bien évidemment en dehors des heures de sortie autorisées, n’importe quel jour de la semaine, même les samedis, dimanches et jours fériés. Elle peut être à l’initiative de l’Assurance maladie ou de l’employeur.
À savoir : la personne chargée du contrôle de la Sécurité sociale se rend à l’adresse indiquée sur l’arrêt de travail envoyé. Si cette dernière est incorrecte ou incomplète, c’est vous qui êtes en tort. Il est donc capital de bien vérifier les coordonnées inscrites sur ce document pour ne pas avoir de mauvaises surprises.
Le contrôle de la Sécurité sociale
Le contrôle CPAM arrêt maladie a deux objectifs :
- Vérifier que l’assuré respecte les heures d’interdiction de sortie
- Vérifier que l’état de santé de l’assuré justifie un arrêt de travail
Comme dit précédemment, ce contrôle de la Sécurité sociale est inopiné : l’Assurance maladie ne vous préviendra pas. Le médecin-contrôleur se rendra donc directement chez vous sans préavis.
Si vous n’êtes pas à votre domicile ou si vous refusez d’ouvrir au professionnel, le médecin-contrôleur laissera un avis de passage dans votre boîte aux lettres. La CPAM prendra ensuite le relai pour vous notifier par courrier des sanctions prises à votre encontre. Généralement, ces dernières sont d’ordre pécuniaire : vos IJSS peuvent être réduites, voire supprimées à compter de la date du contrôle.
Bon à savoir : La diminution ou la suppression des indemnités journalières n’est jamais rétroactive.
En revanche, si le médecin-contrôleur estime que votre arrêt de travail n’est pas justifié, les choses sont différentes. En effet, dans ce cas particulier, il est possible que vous soyez convoqué par la CPAM pour une contre-visite médicale.
Si à l’issue de ce rendez-vous, le médecin-contrôleur confirme la non-validité de l’arrêt, vous en êtes immédiatement informé. Le professionnel de santé vous donnera aussi une date de reprise du travail.
Dans le même temps, la caisse d’Assurance maladie avertira votre médecin traitant et votre employeur. La suspension de vos IJSS est généralement effective, mais vous recevrez tout de même un courrier de la CPAM vous rappelant cette sanction, ainsi que votre date de reprise.
Une copie de cette lettre sera adressée à votre employeur : il n’est pas rare dans ces cas-là que celui-ci choisisse également de geler le versement de l’indemnité complémentaire légale patronale.
Bien sûr, il existe des recours contre de telles sanctions :
- demander une nouvelle expertise médicale à la CPAM
- saisir la Commission de Recours Amiable (CRA) de la CPAM
- saisir le Tribunal des Affaires de Sécurité sociale (TASS)
Bon à savoir : Si vous êtes de nouveau en arrêt maladie dans les 10 jours qui suivent la suspension de vos indemnités journalières, vous pourrez malgré tout percevoir de nouvelles IJSS. Seule condition : le service de contrôle médical de la CPAM doit vous donner un avis favorable.
Le contrôle arrêt de travail par l’employeur
Si vous recevez l’indemnité complémentaire légale patronale (ou maintien de salaire) et que vous vivez hors Alsace-Moselle, alors votre employeur a tout à fait le droit de réaliser un contrôle arrêt maladie.
Cela peut notamment lui permettre de :
- Vérifier que vous respectez les interdictions de sortie
- S’assurer que votre arrêt de travail prescrit (et sa durée) est justifié par votre état de santé
Pour ce faire, il sous-traite cette tâche à l’organisme spécialisé ou le médecin indépendant de son choix.
Bon à savoir : Votre employeur n’a pas le droit de faire le contrôle arrêt maladie lui-même ou d’envoyer un autre salarié.
À l’instar de la visite initiée par la Sécurité sociale, le contrôle par l’employeur est inopiné : ce dernier n’est donc pas tenu de vous avertir de la date et de l’heure dudit contrôle.
Le jour J, trois situations sont possibles :
- Le médecin-contrôleur estime que l’arrêt de travail est justifié : vous êtes en règle et par conséquent, continuerez à percevoir vos indemnités complémentaires.
- Le médecin-contrôleur estime que votre état de santé ne justifie pas un arrêt de travail : l’agent établit un compte-rendu au service du contrôle médical de la caisse d’Assurance Maladie.
- Le médecin-contrôleur ne peut pas vous examiner : que vous ayez refusé d’ouvrir ou que vous ne soyez pas chez vous, les conséquences sont identiques. Votre employeur peut geler le versement du maintien de salaire à compter de la date de la visite. Le professionnel de santé, quant à lui, prévient la CPAM de la situation.
Une fois averti, le service du contrôle médical de la CPAM a deux possibilités :
- Annuler immédiatement le versement des IJSS à partir de la date du contrôle arrêt maladie.
- Organiser une contre-visite médicale. À l’issue de ce nouvel examen, si le médecin-conseil confirme la non-justification de l’arrêt de travail, il vous en informera tout de suite et vous indiquera une date de reprise du travail. À compter de ce jour, vous ne percevrez plus aucune indemnité de la part de la Sécurité sociale.
Bon à savoir : Même si votre arrêt de travail n’est pas justifié, votre employeur n’a ni le droit de vous licencier ni le droit de vous imposer de reprendre votre poste avant la fin fixée par l’arrêt.
Si vous estimez que les conclusions du médecin-contrôleur ne sont pas justifiées, vous avez un recours possible : saisir le conseil des prud’hommes.
- Envoyer l’arrêt maladie à la CPAM et à son employeur
- Respecter les horaires de sorties stipuler par le médecin
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Depuis 2019, je dédie ma plume aux aides sociales et aux démarches administratives. Mon objectif : vous offrir un maximum d’informations, tout en vulgarisant ce que j’aime appeler « le langage Caf ». Pour que chacun puisse bénéficier des prestations auxquelles il a droit !
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