SOMMAIRE
Définir ses besoins pour choisir une mutuelle pas chère, mais adaptée
Connaître ses besoins permet d’adapter ses cotisations
Que vous viviez seul, en couple avec ou sans enfants, vos besoins en complémentaire santé ne sont pas les mêmes.
En effet si vous devez assurer l’ensemble de votre famille, vous aurez tout intérêt à vous tourner vers un contrat dit “familial” dont le coût sera moins élevé que si vous deviez prendre un contrat pour chaque membre de votre famille.
Afin de choisir au mieux une mutuelle, il convient de définir sa consommation en soins ainsi que celle des membres de votre foyer. Pour cela, il peut être utile de se poser certaines questions quant à vos habitudes en termes de frais de santé :
- Avez-vous besoin de lunettes ? Depuis plusieurs mois maintenant, vous pouvez bénéficier de l’offre 100% santé sur une paire de lunettes (dans une gamme prédéfinie). Vous n’avez ainsi rien à payer. Les frais sont pris en charge par l’assurance maladie et votre mutuelle. Si vous souhaitez changer de gamme (prendre un modèle supérieur), le remboursement d’une paire de lunettes est de 60% par la Sécurité Sociale basé sur des montants prédéfinis. Pour la monture, la Base de Remboursement (BR) est de 2,84€ (soit 1,70€ remboursé). Pour les verres, cette base varie selon leur complexité entre 2,29€ à 24,54€. Évidemment ces remboursements sont très faibles comparés au prix d’une paire de lunettes et dans ce cas, une complémentaire santé orientée vers l’optique apparaît comme un choix judicieux.
- Qu’en est-il de vos frais dentaires ? L’offre 100% Santé dentaire permet également de bénéficier d’une prise en charge à 100% de vos bridges et couronnes. Pour les autres types de soins dont vous ou un membre de votre famille avez besoin, il faut en tenir compte au moment de souscrire à une mutuelle.
- Consultez-vous le médecin de manière raisonnée ? L’Assurance Maladie classe les médecins selon les honoraires qu’ils pratiquent (secteur 1, 2 et 3). Pour les secteurs 2 et 3, le tarif des consultations est plus important et cela peut être également le cas pour les médecins du secteur 1 (déplacement à domicile par exemple). Il est donc important de savoir si votre contrat de mutuelle couvre ces dépassements d’honoraires.
- Souhaitez-vous une couverture des frais hospitaliers ? Beaucoup d’hospitalisations ne peuvent être prévues à l’avance. Elles génèrent des frais élevés, certes remboursés par la Sécurité Sociale mais à 80% seulement. De plus, les établissements hospitaliers proposent des prestations de “confort” comme une chambre individuelle ou la télévision qui ne rentrent pas en compte dans le remboursement de l’Assurance Maladie. C’est pourquoi il convient de souscrire à un contrat de mutuelle santé adapté.
- Consultez-vous des spécialistes non remboursés ? C’est le cas des ostéopathes par exemple dont les honoraires ne sont pas pris en charge par la Sécurité Sociale. Cependant, certaines mutuelles vous proposent un forfait annuel de remboursement de ces consultations.
Sachez également que depuis 2016, les entreprises sont tenues d’opter pour une mutuelle obligatoire pour les employés (sauf dans le cas d’une dispense de mutuelle entreprise). L’avantage pour le souscripteur est qu’une partie du coût de cette complémentaire santé est à la charge de l’employeur. Mais l’usager n’a plus le choix de son contrat de mutuelle santé. Dans ce cas, il est possible d’opter pour une surcomplémentaire santé afin de combler les lacunes de votre mutuelle entreprise. Retrouvez tous les détails dans cet article.
Sachez également que lors d’une période de chômage, vous pouvez profiter de la portabilité de votre mutuelle entreprise.
En renseignant correctement vos besoins en remboursement dans le comparateur de mutuelle santé, vous obtiendrez une liste de contrats répondant le mieux à vos critères (cliquez ici pour accéder à cet outil). Notez que si vous êtes déjà couvert par un contrat santé, mais que vous désirez changer de mutuelle, vous devrez résilier votre complémentaire santé actuelle avant d’ouvrir un nouveau contrat. Retrouvez pour cela les démarches à effectuer pour résilier sa mutuelle.
Point important : Après avoir défini vos besoins, il vous faudra ensuite choisir la formule de remboursement mutuelle souhaitée. Par exemple vous pouvez choisir un contrat offrant 100 euros sur des verres simples (car vos besoins sont limités) ou plutôt un contrat prenant en charge 200 euros pour des verres complexes. Bien sûr, ce choix impacte le montant de vos cotisations. Cela entraîne deux façons de se tromper de formule : Faire des économies avec une mutuelle “pas chère”, mais qui vous oblige à assumer vous-même certains frais médicaux et à l’inverse, payer une cotisation mensuelle trop élevée qui prend donc en charge des remboursements que vous n’utiliserez pas.
Dans tous les cas, comparez les prix des mutuelles avant de vous décider : Voir ici.
Bien comprendre les remboursements de votre mutuelle santé
Connaître les remboursements de la Sécu pour choisir sa mutuelle
Après avoir bien défini vos besoins en termes de couverture santé, il convient ensuite de connaître les taux de remboursement pratiqués par l’Assurance Maladie.
En effet, selon vos habitudes en frais médicaux, vous pouvez affiner le choix de votre contrat de mutuelle santé. Pour retrouver le détail des remboursements branche par branche, consultez ameli.fr
Voici les taux de remboursements pratiqués par l’Assurance Maladie dans le cas général :
| Prestations | Taux de remboursement |
|---|---|
| Honoraires | |
| Honoraires des praticiens (médecins, sages-femmes) | 70% |
| Honoraires des auxiliaires médicaux (infirmières, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, pédicures-podologues, chirurgiens-dentistes) | 60% |
| Hospitalisation (à l’hôpital ou en clinique conventionnée) | |
| Frais d’hospitalisation | 80% |
| Transfert d’un établissement hospitalier vers un autre établissement hospitalier (hors maison de retraite ou de convalescence) | 65% |
| Analyses et examens en laboratoire | |
| Actes en B (actes de biologie) | 60% |
| Actes en P (actes d’anatomie et de cytologie pathologiques) | 70% |
| Prélèvements effectués par les directeurs de laboratoire non médecins, les auxiliaires médicaux, les auxiliaires de laboratoire non infirmiers | 60% |
| Frais d’analyse et d’examen de laboratoire relatifs au dépistage sérologique du VIH et de l’hépatite C | 100% |
| Médicaments | |
| Médicaments reconnus comme irremplaçables et particulièrement coûteux | 100 % |
| Médicaments à service médical rendu modéré | 30% |
| Médicaments à service médical faible | 15% |
| Préparations magistrales (PMR) | 65% |
| Préparations magistrales à base de spécialités déconditionnées ayant un taux de prise en charge à 30 % (PM4) | 30% |
| Médicaments homéopathiques et préparations magistrales homéopathiques (PMH) | 30% |
| Autres frais médicaux | |
| Optique | 60% |
| Prothèses auditives | 60% |
| Pansements, accessoires, petit appareillage | 60% |
| Orthopédie | 60% |
| Grand appareillage (prothèses oculaires et faciales, ortho-prothèses, véhicules pour handicapé physique) | 100% |
| Produits d’origine humaine (sang, lait, sperme) | 100% |
| Cure thermale | |
| Honoraires médicaux (forfait de surveillance médicale, pratiques médicales complémentaires) | 70% |
| Frais d’hydrothérapie | 65% |
| Frais d’hébergement | 65% |
| frais de transport | 55% |
| Cure thermale avec hospitalisation | 80% |
Notez bien que ce tableau reprend les remboursements appliqués dans le cas général. Si vous êtes au régime d’Alsace-Moselle, bénéficiaires du FSV ou de l’ASPA, retrouvez sur Ameli.fr les taux de remboursement appliqués en ouvrant le tableau “Vous êtes affilié à l’Assurance Maladie”.
Définition des termes récurrents des contrats de complémentaire santé
Les contrats de mutuelle santé sont truffés de termes précis qu’il vous faudra comprendre au moment de faire votre choix. Nous vous proposons donc de définir les principaux éléments de langage qui reviennent de manière récurrente auprès des assureurs :
- BR / BRSS : Il s’agit de la Base de Remboursement prévue par la Sécurité Sociale. Par exemple pour une couronne dentaire, la BR est de 120€ et la Sécu vous rembourse 60% soit 72€. Certaines mutuelles présentent les tarifs de remboursement sous forme de pourcentage de cette BR. Par exemple si vous bénéficiez de 150% de la BRSS par votre complémentaire santé sur une couronne dentaire, vous obtiendrez 161,25€ auxquels il faut ôter le montant de l’Assurance Maladie. Ainsi dans l’exemple d’une mutuelle offrant 150%/BR, il vous sera remboursé 89,25€ (161,25 – 72) par votre mutuelle + 72€ par la Sécurité Sociale, soit 161,25€ au total. Cette notion était auparavant appelée Tarif de Convention (TC).
- Forfait optique : Certains contrats vous proposent un “Forfait optique” correspondant à un montant fixe de remboursement lunettes ou lentilles. Au-delà de ce montant, vous ne serez plus remboursé.
- Hors parcours de soin : Le parcours de soins consiste à consulter un spécialiste sur la recommandation de votre médecin traitant. Si vous consultez ce spécialiste hors parcours de soin, les remboursements sont alors moins importants.
- Ayant droit : Il s’agit d’un bénéficiaire du contrat de complémentaire santé sans être assuré à titre personnel, la plupart du temps c’est le cas pour vos enfants ou votre conjoint/concubin
- Tacite reconduction mutuelle : Il s’agit d’une clause de votre contrat indiquant le renouvellement automatique de votre contrat. Si vous souhaitez modifier votre contrat ou changer de mutuelle, prenez vos dispositions avant cette reconduction.
- Tiers payant et ticket modérateur : Retrouvez les détails de ces notions dans cette partie
- PMSS : Il s’agit du Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale dont le montant est revalorisé chaque année et qui sert de référence pour les remboursements des dépenses de santé. Pour l’année 2024, il a été fixé à 3.864€ (voir ici). Ainsi certaines mutuelles indiquent le remboursement par rapport au PMSS. Par exemple, une mutuelle peut indiquer un remboursement maximum de 10%/PMSS pour des lunettes, ce qui signifie qu’elle remboursera jusqu’à 386,40€ (10% de 3.864€).
- Franchise médicale : Il s’agit d’une somme déduite des remboursements par l’Assurance Maladie concernant les médicaments (0,50€ par boîte), les actes paramédicaux (0,50€ par acte paramédical) et les transports sanitaires (2€ par transport). Cette somme reste à la charge du patient, mais certaines complémentaires de santé peuvent la rembourser.
Cette liste de définition n’est pas exhaustive, mais ce sont des termes importants qui reviennent régulièrement dans les garanties de votre contrat de mutuelle santé.
Points importants à prendre en compte au moment du choix d’une mutuelle
Devant la diversité des offres de mutuelle santé proposées par les assureurs, il n’est pas toujours évident de trouver le contrat le plus adapté à votre situation. Une fois vos besoins définis, étudiez bien les points détaillés ci-dessous afin d’éviter les pièges.
Comparatif mutuelle : Le tiers payant est un critère essentiel pour votre choix
Lorsque vous consultez un professionnel de la santé, vous devez payer ses honoraires immédiatement puis vous êtes remboursé par la Sécurité Sociale et votre mutuelle santé. Le délai de remboursement est de 1 semaine si vous utilisez la carte vitale et peut aller jusqu’à 30 jours avec une feuille de soins. Le tiers payant vous permet de ne pas avancer d’argent pour vos frais médicaux, ni en consultation ni en pharmacie pour des médicaments.
Notez que si vous êtes bénéficiaire de la complémentaire santé solidaire, vous profitez automatiquement de ce tiers payant et de lunettes prises en charge à 100% une fois par an. Vous devrez choisir parmi les mutuelles agréées (voir ici).
Il existe deux types de tiers payant à savoir partiel ou total. Pour le tiers payant partiel, vous devrez tout de même payer immédiatement le montant du ticket modérateur correspondant aux frais non pris en charge par l’Assurance maladie (plus d’infos). Si vous bénéficiez du tiers payant total, vous n’aurez rien à régler lors d’une consultation, le montant du ticket modérateur sera directement facturé à votre complémentaire santé.
Point important : Le tiers payant est donc un critère fondamental dans le choix de votre complémentaire santé dans la mesure où si vous n’en bénéficiez pas vous devrez avancer la totalité de vos frais médicaux ce qui impacte directement votre budget.
Quelles sont les clauses d’un contrat de complémentaire santé à contrôler ?
Vérifiez les délais de remboursement de votre Mutuelle
Lors de la signature d’un nouveau contrat de mutuelle santé, il convient de vérifier certains points importants pour connaître en détail les garanties qui vous sont proposées.
Dans le paragraphe précédent, nous abordions la notion de tiers payant, si vous n’en bénéficiez pas, observez les délais de remboursement appliqués par votre mutuelle. Pour être remboursé le plus rapidement possible, optez pour le virement bancaire plutôt que par chèque envoyé par voie postale.
Le remboursement en cas de consultation hors parcours de soins est également un point à étudier lors de la souscription d’un contrat de mutuelle. La première étape de ce parcours de soin est la déclaration d’un médecin traitant. Lors de vos consultations, l’Assurance Maladie vous rembourse 70% des honoraires. Si vous n’avez pas de médecin traitant, le remboursement de la consultation chez un généraliste descend à 30%. De nombreux contrats de mutuelle dits “responsable” ne prendront pas en charge cette différence de remboursement de 40% si vous ne respectez pas le parcours de soins.
Sachez également que certaines pathologies nécessitent de consulter un spécialiste (nutritionniste, psychiatre, rhumatologue…) et pour bénéficier du remboursement de la partie prise en charge par la Sécurité Sociale vous devez également respecter le parcours de soins. C’est-à-dire que vous devez d’abord consulter votre médecin traitant qui vous orientera, s’il le juge nécessaire, vers le spécialiste. C’est pourquoi, hors parcours de soin, il est très utile de connaître les remboursements appliqués par votre mutuelle santé dans ce cas.
Conseil pour votre mutuelle : méfiez-vous des délais de carence
Un dernier point important à prendre en compte lors du choix de votre mutuelle santé est le délai de carence appliqué par certains assureurs. Durant cette période qui peut aller jusqu’à 6 mois, vous ne pourrez prétendre à tout ou partie des remboursements de vos soins médicaux. Cela peut donc s’avérer extrêmement contraignant.
Si certains assureurs utilisent cette pratique, c’est pour éviter les changements de mutuelle en vue de dépenses importantes.
En général, les remboursements qui sont soumis à un délai de carence sont les suivants :
- Les frais dentaires
- Les frais optiques
- Les prothèses auditives
Les assureurs appliquant cette méthode sont libres de choisir la durée du délai de carence. En moyenne, elle oscille entre 1 et 3 mois, mais peut atteindre 1 an pour les dépenses les plus importantes. Il est très important d’être vigilant sur ce point. C’est pourquoi avant de signer un contrat de mutuelle santé, il convient de lire attentivement tous les termes afin de ne pas avoir de mauvaises surprises au moment de faire valoir vos garanties.
Méfiez-vous également des assureurs qui vous demandent de remplir un questionnaire de santé avant de signer votre contrat de mutuelle santé. En effet, cela sert en général à augmenter votre cotisation ou modifier le contrat afin que vous ne puissiez bénéficier de certaines garanties qui engendreraient de nombreux frais à votre assureur. Mais rassurez-vous, la plupart des mutuelles santé n’utilisent pas ces pratiques.
Mutuelle low cost : un prix attractif pour de faibles prestations
De nombreux organismes de complémentaire santé proposent des contrats dits “low cost” c’est-à-dire pour des cotisations mensuelles très attractives. En effet pour un tarif allant de 5€ à 10€ par mois, vous pouvez souscrire à ce type de mutuelle mise en place pour séduire les personnes préférant se passer de couverture complémentaire face à l’impact important sur leur budget.
Mais attention avec de tels tarifs, ces mutuelles low cost ne vous proposent pas de garanties solides. Ainsi, ne vous attendez pas à des remboursements importants sur les soins dentaires ou d’optique par exemple. Ce type de contrat peut néanmoins être intéressant pour des personnes âgées entre 20 et 40 ans et en (très) bonne santé.
Pour réduire le coût de votre mutuelle, peut-être êtes-vous éligible à une mutuelle communale. Renseignez-vous auprès de votre mairie.
Comment choisir sa mutuelle : Demandez de nombreux devis
Multiplier les devis gratuits et comparer
Il peut être facile d’être influencé par des proches ou des avis d’internautes vous vantant les mérites de telle ou telle mutuelle santé. Mais attention, car si de nombreuses assurances vous proposent des complémentaires santé, chacune d’elles dispose également de contrats très différents. Et selon votre situation (composition de votre foyer et besoins de remboursement), la mutuelle vous proposant le meilleur rapport qualité/prix ne sera certainement pas la même.
Cela peut paraître évident, mais demander de nombreux devis de mutuelle santé vous permettra de sélectionner le contrat le plus économique selon votre situation. En effet, un assureur peut proposer un tarif intéressant si vous êtes célibataire, mais il ne sera pas nécessairement compétitif si vous devez opter pour un contrat familial.
Retrouvez un comparateur de mutuelle santé afin de choisir le contrat qui vous convient le mieux. Pour cela, remplissez bien l’ensemble des champs afin que la sélection qui vous sera proposée corresponde le mieux à votre profil. Notez bien que le simulateur ci-dessous est un service externe à Aide-Sociale.fr.
- Le tiers payant
- Les clauses de votre contrat
- Les délais de carence
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Crédit photo : Jérôme Rommé / Adobe
Responsable de la publication, je me suis spécialisé dans le domaine des aides sociales afin d’apporter une aide concrète aux personnes démunies devant la complexité administrative.
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