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Quelles sont les informations contenues dans un dossier médical ?
Lors d’un parcours de santé, on peut être amené à faire des examens, à rencontrer différents professionnels de santé ou à faire un séjour à l’hôpital. Toutes ces données sont consignées dans un dossier médical chez chaque professionnel que vous avez consulté (médecin, hôpital, clinique).
En effet, votre médecin traitant peut être amené à vous faire une prise de sang, à vous faire consulter un spécialiste ou bien encore à passer des examens complémentaires (radio, scanner …). Dans ce cas, les informations médicales sont conservées par le professionnel qui réalise l’examen et une copie des résultats est en général transmise au médecin traitant. Cela permet à votre médecin d’avoir un historique complet de votre parcours et une meilleure prise en charge. En cas d’hospitalisation, l’établissement crée également un dossier médical et regroupe l’ensemble des informations relatives à votre séjour.
Liste des informations contenues dans le dossier patient :
- Les comptes rendus de consultation : Si vous êtes amené à faire un examen périodique de santé proposé par la CPAM, une copie des examens et des conseils de prévention seront transmis à votre médecin traitant et seront intégrés à votre dossier médical. Si vous rencontrez des difficultés financières pour accéder aux soins, découvrez la complémentaire santé solidaire
- Les comptes rendus d’hospitalisation
- Les différents résultats d’examen (prise de sang, radio …)
- Les échanges entre les différents professionnels de santé
Cependant, certaines informations contenues dans le dossier médical ne sont pas consultables par le patient ou par un membre de la famille :
- Les informations ne rentrant pas dans la prise en charge tel que le témoignage d’un proche
- Les annotations inscrites par le professionnel de santé n’étant pas considérées comme un document de travail, mais des notes personnelles. Celles-ci ne sont pas indispensables au suivi et à la prise en charge du patient
Ce regroupement des informations permet une meilleure prise en charge des patients. Dans certains cas, comme lors d’un déménagement, du départ en retraite de votre médecin de famille ou lorsque vous souhaitez obtenir un avis médical, il est important de récupérer votre dossier médical afin de continuer votre parcours de soins. Cela permettra au nouveau professionnel de santé de connaitre votre historique médical. Il peut donc être utile de savoir comment déclarer un nouveau médecin traitant.
Il faut savoir que la carte vitale contient des données administratives concernant votre statut d’assuré, mais en aucun cas des informations médicales. Elle permet au professionnel de vous identifier en tant que patient et de faciliter le remboursement de la consultation. En cas de perte de carte vitale, il vous est possible de faire une demande de nouvelle carte gratuitement.
Qui peut avoir accès au dossier médical (patient, famille …) ?
En tant que patient, vous avez la possibilité d’accéder à votre dossier médical quand vous le souhaitez sans avoir besoin de justifier votre requête. De même dans certains cas, une tierce personne peut accéder au dossier.
Accès au dossier médical d’une personne en vie
Selon l’âge du patient, plusieurs personnes ont la possibilité de récupérer son dossier médical (ou de le consulter). Lorsque la personne est toujours en vie, les personnes habilitées sont :
- Le patient lui-même âgé (majeur ou mineur)
- Les parents (ou représentant légal) du mineur à la condition que celui-ci ne soit pas opposé à la communication des informations médicales
- Le tuteur du patient si celui-ci est sous curatelle
- Le médecin traitant sur accord du patient
Accès dossier médical lors du décès d’un proche
Dans le cadre d’un décès, il est parfois important pour les familles d’avoir accès au dossier médical afin de connaître les raisons du décès ou bien encore de faire valoir des droits.
Les personnes autorisées à récupérer un dossier médical lors d’un décès :
- Décès d’une personne majeure : Les ayants droit, l’époux le partenaire de Pacs, le concubin. Attention, si le patient a exprimé avant son décès le souhait que son dossier médical ne soit pas consulté, il ne sera pas possible de la réclamer.
- Décès d’un mineur : Le dossier pourra être réclamé par les parents (ou représentant légal) sauf si le patient mineur a exprimé le souhait que ses informations médicales ne soient pas communiquées.
Point important : Pour exprimer le fait que vous souhaitez que votre dossier médical ne soit pas consulté par une tierce personne autre que vous même, il faut le stipuler par écrit et que le courrier soit joint à votre dossier médical.
Comment récupérer un dossier médical : La procédure
Que cela soit auprès d’un médecin ou d’un établissement de santé (clinique ou hôpital), il est possible de consulter votre dossier médical sur place ou de demander une copie. Dans tous les cas, formulez votre demande par écrit.
Voici la marche à suivre pour demander son dossier médical :
- Consultation sur place : Dans ce cas, il faut contacter le professionnel de santé en question par écrit. Découvrez un modèle sur ce lien. Vous serez informé des possibilités de consultation par la suite. Attention, une pièce d’identité est indispensable. Aucun frais ne vous seront demandés. Si vous souhaitez une copie des informations contenues, des frais de traitement vous seront facturés.
- Demande de copie par écrit : Dans ce cas, envoyez une lettre recommandée avec accusé de réception au professionnel de santé (médecin ou directeur de l’établissement de santé). Vous pouvez utiliser le modèle type indiqué ci-dessus. Attention, il vous faut joindre une copie de votre pièce d’identité. Des frais de traitement (copie, impression des données sur CD …) et d’envoi vous seront facturés.
- Récupérer le dossier médical d’un proche (en cas de décès, mineur ou lors d’une tutelle) : Dans ce cas, la procédure est la même, mais vous devez joindre une copie du livret de famille (consultez l’article sur “j’ai perdu mon livret de famille” en cas de besoin) ou la copie de la décision de désignation en tant que tuteur.
- Cas particulier pour un patient hospitalisé en psychiatrie : Si vous avez été hospitalisé d’office ou par un tiers, vous pouvez accéder à votre dossier patient. Le professionnel de santé peut demander la présence d’un médecin. Si vous refusez, c’est la Commission Départementale des Hospitalisations Psychiatriques qui prendra la décision ou non de vous communiquer votre dossier.
Le professionnel ou l’établissement de santé dispose de 8 jours pour vous répondre si la dernière donnée médicale date de moins de 5 ans. Dans le cas contraire, le délai est de 2 mois.
Point important : Il vous sera parfois conseillé de vous faire accompagner d’un médecin ou d’un proche afin de consulter le dossier. Cela n’est pas une obligation (sauf lors d’une hospitalisation dans un centre de psychiatrie) et ne peut pas justifier un refus à votre dossier médical.
Que faire en cas de refus d’accès au dossier médical : Les recours
Selon l’établissement de santé ou le professionnel où se trouve le dossier patient en question, les voies de recours diffèrent en cas de refus de consultation du dossier patient.
Voici les voies de recours en cas de refus :
- Établissement de santé public (hôpital, clinique et maison de retraite) : Recours auprès de la Cada (Commission d’accès aux documents administratifs. Pour cela, envoyez un courrier indiquant les renseignements sur votre dossier médical accompagné de votre demande de consultation de dossier médical ainsi que le refus qui vous a été notifié.
- Établissement de santé privé : Dans ce cas, adressez vous à la commission de l’établissement directement. Si votre recours ne donne pas suite, adressez vous à la Direction Générale de l’Offre de Soins (DGOS).
- Médecin libéral : Prenez contact avec l’ordre des médecins à cette adresse https://www.conseil-national.medecin.fr/ ou du tribunal de grande instance.
- En cas d’hospitalisation en psychiatrie : Le recours se fait auprès de la CDPH (Commission Départementale des Hospitalisations Psychiatriques).
À défaut de réponse à votre recours, il est possible de saisir la Cnil (Commission nationale de l’informatique et des libertés) afin de vous aider. Elle servira d’intermédiaire pour résoudre le litige.
Voici comment contacter la Cnil :
Adresse : 3 Place de Fontenoy – TSA 80715 – 75334 Paris cedex 07 (à noter que cette adresse permet d’envoyer un courrier uniquement. L’accueil physique n’est pas possible)
Téléphone : + 33 1 53 73 22 22 du lundi au vendredi de 9h30 à 17H. Pour des renseignements d’ordre juridiques, les horaires sont les lundi, mardi, jeudi et vendredi de 10h à 12h et de 14h à 16h.
Par mail : Le formulaire de contact est accessible sur ce lien
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