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Quel est le tarif d’une consultation de base chez un médecin généraliste ?
Vous avez peut-être eu l’occasion de constater que le tarif d’une consultation chez un médecin généraliste n’est pas toujours le même.
Cette différence de tarif chez un médecin s’explique en partie par le conventionnement du praticien que vous consultez. En ce qui concerne le remboursement de la consultation généraliste, il dépend de votre parcours de soins. Dans le cadre d’une détention, les soins sont pris en charge à 100 % (voir la prise en charge des soins en prison).
Prix du médecin : connaître le secteur de conventionnement
En fonction du médecin que vous serez amené à consulter, vous serez peut-être surpris de découvrir un montant supérieur aux 26,50 euros mentionnés plus haut dans cet article. Cette différence de tarif est liée au secteur d’activité du praticien en question.
Il existe 3 cas de figure pour les conventionnements des médecins généralistes :
- Les médecins de secteur 1 (environ 95 % des médecins) : les dépassements d’honoraires sont exceptionnels (visite en dehors des horaires d’ouverture, à domicile…), car ils appliquent les tarifs fixés dans la convention médicale. La consultation est alors fixée à 26,50 euros et remboursée à hauteur de 17,55 euros par la CPAM. La part restante est prise en charge par votre complémentaire santé. Retrouvez un comparateur de mutuelles si vous n’en possédez pas.
- Les médecins de secteur 2 : ils appliquent des honoraires libres. S’ils sont adhérents au dispositif « Option de pratique tarifaire maîtrisée » (Optam, anciennement « contrat d’accès aux soins »), leurs dépassements d’honoraires doivent être modérés. Le montant de la consultation dépasse donc souvent les 26,50 euros, mais le remboursement reste le même, à savoir maximum 17,55 euros.
- euros. Si le médecin de secteur 2 n’adhère pas à l’Optam, la base du remboursement passe de 25 à 23 €. Vous êtes donc remboursé 15,10 euros au maximum, au lieu de 17,55 euros par la CPAM. La part restante peut être prise en charge par la complémentaire santé selon le contrat que vous possédez. Pour résumer, l’assuré est mieux remboursé par l’assurance maladie s’il consulte un médecin ayant souscrit à l’Optam.
- Les médecins non conventionnés : ces praticiens pratiquent leurs tarifs librement et n’adhèrent pas à la convention médicale. Dans le cas d’une consultation chez un médecin généraliste non conventionné, l’assurance maladie vous rembourse sur la base d’un tarif dit « d’autorité » à savoir 0,61 euro.
À noter : les professionnels de santé ont l’obligation de vous informer sur le montant des actes et des prestations proposées lors de consultations. Vous aurez notamment accès au tarif de consultation dans la salle d’attente. Si vous n’avez toujours pas de médecin référent, découvrez comment Améli peut vous aider à trouver un médecin traitant.
Comment est-on remboursé d’une consultation d’un généraliste ?
Depuis 2005, chaque assuré social (ou ayant droit) doit choisir et déclarer son médecin traitant à l’assurance maladie. Sans cette déclaration, vous ne pouvez pas bénéficier des tarifs de remboursement en vigueur. Vous êtes donc moins bien remboursé. Si vous n’êtes affilié à aucun régime social, découvrez la Puma (protection universelle maladie).
Ce dispositif permet d’orienter au mieux les patients dans le cadre d’un parcours de soins coordonnés. À partir du moment où vous avez déclaré votre médecin traitant, vous devez automatiquement passer par ce dernier ou par son remplaçant avant de consulter un spécialiste afin de bénéficier d’un remboursement optimal.
Ainsi, vous respectez le parcours des soins coordonnés si vous consultez votre médecin traitant, son remplaçant ou un médecin « correspondant » (il s’agit du docteur vers lequel vous oriente votre médecin traitant, un médecin spécialiste la plupart du temps).
- Pour un médecin déclaré : vous bénéficiez du remboursement de l’assurance maladie à hauteur de 70 % du tarif de la Sécurité sociale (appelé BRSS), à hauteur de 17,55 euros par la CPAM pour les consultations chez un médecin généraliste (consultation à 25 euros).
- Pour un médecin non déclaré : vous êtes moins bien remboursé par votre caisse d’assurance maladie. Dans le cadre d’une consultation de base chez un médecin généraliste, le taux de remboursement chute à 30 % au lieu de 70 % (sur les 26,50 euros déboursés, vous êtes donc remboursé à hauteur de 6,95 €).
- Médecin généraliste : pour les enfants de moins de 6 ans, le tarif d’une consultation chez un médecin généraliste s’élève à 31,50 euros, pour un remboursement à hauteur de 22 euros par la CPAM. Pour les enfants âgés de 6 à 16 ans, le tarif de consultation est de 26,50 euros, pour un remboursement à 18,55 euros.
- Pédiatre : pour les enfants de moins de 6 ans, le tarif de la consultation s’élève à 33,50 euros, pour un remboursement à hauteur de 23,45 euros par la CPAM. Pour les enfants âgés de 6 à 16 ans, le tarif est de 29,50 euros, pour un remboursement à 20,65 euros.
- Spécialiste : pour un spécialiste de secteur 1, la consultation est facturée 31,50 euros et le montant remboursé s’élève à 22,05 euros. Pour un spécialiste de secteur 2, les honoraires sont fixés librement et le montant remboursé par la Sécurité sociale ne dépasse pas 16,10 euros. La consultation d’un psychiatre, neuropsychiatre, ou d’un neurologue de secteur 1 s’élève à 53,20 euros et est remboursée à 37,24 euros par la CPAM. Enfin, un cardiologue en secteur 1 facture ses consultations 52,50 euros avec un remboursement s’élevant à 36,75 euros.
- diabète gestationnel ;
- scoliose grave ;
- sclérose en plaques ;
- maladie de Parkinson ;
- épilepsie ;
- séquelles lourdes d’AVC ;
- première consultation pour tuberculose ;
- 3 examens obligatoires du nourrisson ;
- 1re consultation de contraception et de prévention des maladies sexuellement transmissibles pour les jeunes filles de 15 à 18 ans ;
- consultation annuelle de suivi et de coordination de la prise en charge des enfants de 3 à 12 ans en risque avéré d’obésité ;
- etc.
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À noter : les montants des remboursements évoqués ci-dessus comprennent la déduction de la participation forfaitaire de 1 euro. Vous êtes concerné par cette participation si vous avez plus de 18 ans depuis le 1er janvier de l’année en cours. Notez également que ces remboursements s’appliquent si vous consultez votre médecin et qu’il vous prescrit un arrêt maladie. En revanche, les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (CSS gratuite ou avec participation financière) ou de l’aide médicale de l’État ne sont pas concernés par cette participation à 1 euro.
De plus, si vous effectuez une téléconsultation avec votre médecin, le remboursement se fait de la même manière et dans les mêmes conditions que pour une consultation “classique” en cabinet.[/message]
Quel est le prix d’une consultation médicale pour un enfant ?
Il existe des règles spécifiques pour les consultations des enfants de moins de 16 ans. Les tarifs et remboursements diffèrent en fonction de l’âge de l’enfant et de la spécialité du praticien consulté :
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Quel est le tarif d’une consultation complexe ou très complexe chez un médecin généraliste ?
Deux nouveaux types de consultations ont été définis par l’assurance maladie depuis fin 2017. Ces consultations, dites complexes ou très complexes, ont été créées pour répondre à une trentaine de situations nécessitant plus de temps à consacrer de la part des médecins généralistes.
Dans chacun des deux cas, les tarifs sont supérieurs aux tarifs de base s’appliquant pour des consultations classiques. Toutefois, cela ne génère pas forcément de surcoût pour les assurés.
Tarif d’une consultation complexe chez un médecin généraliste
Les consultations complexes concernent des situations très variées, définies conjointement par l’assurance maladie et les représentants des médecins.
Parmi ces cas de figure, on retrouve :
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D’autres situations font partie de ces consultations complexes. Elles sont toutes encadrées dans le cadre de l’article 28.3 de la convention médicale (voir la page 70). Vous pouvez obtenir de plus amples informations auprès de votre caisse d’assurance maladie.
Les assurés devront donc débourser 47,50 € au lieu de 26,50 € pour ces consultations complexes. Toutefois, le taux de remboursement de l’assurance maladie est le même que pour les consultations classiques à savoir 70 % (hors participation forfaitaire de 1 euro). Les 30 % restants peuvent être pris en compte par votre mutuelle. Ces consultations ne vous coûteront donc pas forcément plus cher. Tout dépendra de la couverture proposée par votre complémentaire santé.
Par ailleurs, les personnes bénéficiant d’une prise en charge à 100 % dans le cadre d’une affection de longue durée (ALD) gardent cette prise en charge totale pour les consultations complexes ou très complexes. Elles bénéficient aussi de la dispense d’avance de frais dans le cadre du tiers payant.
Enfin, considérés comme « consultations à fort enjeu de santé publique », les trois examens du nourrisson ainsi que la première consultation de contraception et de prévention des maladies sexuellement transmissibles pour les jeunes filles de 15 à 18 ans sont remboursés à 100 % par l’assurance maladie. Ces dernières peuvent aussi réclamer une dispense d’avance de frais.
Il est également possible de bénéficier d’un remboursement pour les médecines douces.
Tarif d’une consultation très complexe chez un médecin généraliste
La liste des consultations très complexes, dont le montant a été fixé à 60 euros, est définie par l’article 28.4 de la convention médicale.
Parmi elles, on distingue :
- Les annonces et la mise en place de traitements « lourds » (par exemple cancer, maladie neurologique, VIH).
- La consultation d’information des parents réalisée par le gynécologue en cas de malformation congénitale d’un nouveau-né ou du suivi d’un grand prématuré.
- Etc.
Les conditions de remboursement sont les mêmes que pour les consultations complexes. Leur incidence financière dépend donc du contrat de mutuelle de l’assuré.
Les frais de santé peuvent être particulièrement onéreux, notamment en cas d’hospitalisation. Découvrez le coût d’un séjour à l’hôpital, ainsi que la prise en charge par l’assurance maladie d’une partie des frais.
D’autres articles peuvent également vous intéresser :
- Un médecin de secteur 1 : les dépassements d’honoraires sont exceptionnels, les tarifs appliqués sont fixés dans la convention médicale (26,50 €).
- Un médecin de secteur 2 : les honoraires sont libres. S’ils adhèrent au dispositif « Optam », leurs dépassements d’honoraires sont modérés.
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- Pour un médecin déclaré : vous bénéficiez d’un remboursement à hauteur de 70 % du tarif de la Sécurité sociale, soit 17,55 euros pour une consultation à 26,50 euros.
- Pour un médecin non déclaré : le taux de remboursement chute à 30 %. Sur les 27,50 euros déboursés, vous êtes remboursé à hauteur de 6,55 €.
- Lire la suite.
- Médecin généraliste :
- pour les moins de 6 ans, le tarif d’une consultation s’élève à 31,50 €, pour un remboursement à 22 € ;
- pour les 6-16 ans, le tarif est de 26,50 €, pour un remboursement à 18,55 €.
- Lire la suite.
- diabète gestationnel ;
- scoliose grave ;
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- les annonces et la mise en place de traitements « lourds » ;
- la consultation d’information en cas de malformation congénitale d’un nouveau-né ou du suivi d’un grand prématuré ;
- Lire la suite.
Crédit photo : © sebra / Adobe
Journaliste/Rédactrice, je possède dix ans d’expériences professionnelles web et rédaction et travaille pour le site aide-sociale.fr depuis 2017. Ma connaissance fine des questions juridiques et du dispositif administratif et social en France me permet d’informer au mieux les lecteurs sur leurs droits et les démarches utiles en fonction de leur situation.
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