Avoir une paire de lunettes à sa vue, se faire poser une prothèse dentaire ou s’équiper d’un appareil auditif… Autant de frais de santé qui peuvent représenter un coût important dans le budget des Français. L’offre 100 % Santé a vu le jour pour éviter que certains patients renoncent à ces équipements, par manque de moyens.
Cette offre permet de leur faire bénéficier de soins gratuits, en l’occurrence la prise en charge totale des frais en matière d’audiologie, d’optique et dentaire (voir qui est concerné). Depuis le 1er janvier 2021, le 100 % Santé est accessible à tous les Français bénéficiant d’une complémentaire santé responsable ou de la Complémentaire Santé Solidaire.
Depuis 2021, l’offre 100 % Santé Audiologie propose le remboursement intégral des appareils auditifs, à condition d’opter pour un modèle du panier et de respecter les démarches.
Le secteur de l’optique est également touché par cette mesure puisqu’il est aujourd’hui possible de bénéficier du remboursement de ses lunettes, sans reste à charge. Les opticiens proposent ainsi de nombreux modèles et verres éligibles à l’offre 100 % Santé Optique.
Enfin, le remboursement du dentiste est également impacté, notamment en matière de soins prothétiques. Bridges, couronnes, inlays core… Tout cela est désormais pris totalement en charge grâce à l’offre 100 % Santé Dentaire.
Et parce que cette offre peut paraître trop belle pour être vraie, nous avons également prévu une foire aux questions pour répondre à toutes vos interrogations et inquiétudes sur le sujet.
Pour tout savoir sur le 100 % Santé (ou reste à charge zéro) et pour connaître le remboursement en matière de lunettes, de frais dentaires ou auditifs, poursuivez votre lecture.
SOMMAIRE
Offre 100 % Santé : faciliter l’accès aux soins les plus onéreux
L’offre 100 % Santé est désormais déployée sur le territoire français. Elle est entrée en vigueur en 2019 et a été définitivement instaurée en 2021.
Reste à charge zéro : qu’est-ce que c’est ?
L’offre 100 % Santé permet aux assurés de bénéficier d’une prise en charge totale de leurs frais sur trois postes de dépense de santé :
- le panier optique (les lunettes de vue) ;
- le panier dentaire (les prothèses dentaires) ;
- le panier audiologie (les aides auditives).
Pour chacun de ces domaines, un large choix d’équipements prédéfinis est intégré et peut donc être remboursé intégralement par la Sécurité sociale et les complémentaires santé.
Bien évidemment, vous pouvez librement opter pour d’autres équipements que ceux proposés par l’offre 100 % Santé. Mais dans ce cas, vous devrez vous affranchir du reste à charge.
Pour cela, le gouvernement a mis en place deux actions conjointes :
- Les tarifs des soins et équipements concernés sont dorénavant plafonnés.
- Les complémentaires santé ont l’obligation de prendre en charge ces soins à hauteur des dits plafonds.
Bon à savoir : l’offre sur le remboursement des lunettes, des soins dentaires et des appareils auditifs inclut également d’autres mesures, notamment :
- L’amélioration de la lisibilité des contrats de complémentaires santé (libellés des garanties identiques, exemples de remboursement…) afin que les assurés puissent plus facilement comparer les différentes offres.
- La mise en place de nouvelles consultations de prévention destinées aux jeunes dans les domaines de l’audiologie, de l’optique et en dentaire.
Quel est le calendrier de mise en place de l’offre 100 % santé ?
L’offre 100 % Santé est d’une telle envergure qu’elle a dû être déployée de manière progressive. C’est pour cette raison que les remboursements ont évolué durant plusieurs années afin qu’en 2021, les trois secteurs (audiologie, optique et dentaire) soient totalement remboursés.
En 2019 :
- le prix des aides auditives a baissé de 100 euros en moyenne ;
- la base de remboursement des aides auditives est passée de 200 euros à 300 euros.
Depuis le 1er janvier 2020 :
- le prix des aides auditives a baissé de 200 euros en moyenne ;
- la base de remboursement des aides auditives est passée de 300 euros à 350 euros ;
- le panier dentaire est pris en charge à 100 % ;
- le panier optique est pris en charge à 100 %.
Depuis le 1er janvier 2021 : le panier audiologie est pris en charge à 100 %.
Qui est concerné par l’offre 100 % Santé ? Sous quelles conditions ?
Pour bénéficier d’un remboursement à 100 % en audiologie, en optique ou en dentaire, vous devez respecter certaines conditions :
- Avoir une complémentaire santé responsable (voir encadré ci-dessous) ou la Complémentaire Santé Solidaire (la CSS, anciennement CMU-C et ACS).
- Suivre le parcours de soins.
- Opter pour un équipement inclus dans les paniers 100 % Santé.
Qu’est-ce qu’une complémentaire santé responsable ?
On parle de mutuelle responsable lorsque cette dernière propose des contrats qui ne s’appuient pas sur l’état de santé de leurs clients pour fixer les cotisations à payer et qui assurent une couverture minimale (ticket modérateur, forfait journalier illimité, etc.).
À l’heure actuelle, la très grande majorité des complémentaires santé sont reconnues comme étant « responsables » (environ 95 % des contrats). Mais si vous avez un doute, n’hésitez pas à vous tourner vers votre conseiller mutualiste.
Consultez cette vidéo qui résume en 2 minutes l’offre 100 % santé :
Remboursement des lunettes : l’offre 100 % Optique
Le non-recours aux aides sociales est un phénomène encore trop sous-estimé (il s’agit des aides qui ne sont pas versées alors que la personne est éligible).
En parallèle, le renoncement aux soins (souvent pour des raisons financières) est également à prendre en compte. On estime qu’environ 10 % des personnes renoncent à s’équiper de lunettes (source Irdes).
Qu’est-ce que le reste à charge zéro pour les lunettes ?
Depuis le 1er janvier 2020, vous trouvez des équipements éligibles à l’offre 100 % Santé Optique chez tous les opticiens. En effet, chaque professionnel peut sélectionner les montures de son choix pour confectionner un panier optique varié.
Dans ce panier, vous aurez :
- 17 modèles de montures pour adultes en 2 coloris différents (minimum) ;
- 10 modèles de montures pour enfants en 2 coloris différents (minimum) ;
- des verres traitant toutes les corrections visuelles (myopie, astigmatisme, presbytie…) ;
- des verres dotés de nombreuses finitions : antireflet, anti-rayure, amincis (classe A).
Bon à savoir : Si vous le souhaitez, vous pouvez également composer votre propre équipement avec des montures incluses dans le panier 100 % Santé et des verres hors 100 % Santé (ou l’inverse).
Dans ce cas-là, le remboursement de lunettes non éligibles au 100 % Santé s’effectue selon les conditions prévues par votre contrat de complémentaire santé. Par conséquent, il est possible que vous ayez un reste à charge à régler.
Comment bénéficier d’une prise en charge à 100 % des lunettes ?
Pour bénéficier du remboursement total de votre paire de lunettes, vous devez respecter certaines conditions :
- Avoir une prescription médicale.
- Ne pas avoir bénéficié du 100 % Santé optique dans les 2 dernières années pour les adultes et enfants de 16 ans et plus.
- Ne pas avoir bénéficié du 100 % Santé optique durant la dernière année pour les enfants de moins de 16 ans.
- Ne pas avoir bénéficié du 100 % Santé optique durant les 6 derniers mois pour les enfants de moins de 6 ans.
Bon à savoir : si votre vue évolue ou si vous souffrez d’une pathologie, il est possible d’obtenir une dérogation. Ainsi, vous pouvez bénéficier d’un renouvellement de votre équipement même si vous ne respectez pas les délais minimums entre deux prises en charge 100 % Santé.
Remboursement dentiste : l’offre 100 % Santé dentaire
Les actes dentaires sont aussi concernés par le renoncement aux soins. Selon l’Institut de recherche et documentation en économie de la santé, 17 % des personnes ne consultent pas le dentiste alors qu’ils en ont besoin.
Qu’est-ce que le reste à charge zéro pour le dentiste ?
Depuis le 1er janvier 2019, les prothèses dentaires fixes ou mobiles (couronnes et bridges) se répartissent en 3 paniers de soins.
Selon leur appartenance à l’un ou l’autre de ces groupes, vous serez plus ou moins remboursé par la Sécurité sociale et votre complémentaire santé.
Tout d’abord, parlons du 100 % Santé dentaire. Il s’agit du panier spécifique qui permet de bénéficier d’une prise en charge à 100 % de vos bridges et couronnes.
Cela inclut :
- Des prothèses fixes ou mobiles : le matériau (céramo-métallique, céramique monolithique…) utilisé dépendra de la localisation de la dent (dents visibles ou dents non visibles).
- Des couronnes : en céramique monolithique, céramo-métallique ou céramique monolithique zircone pour les dents visibles comme les incisives, les canines ou les prémolaires et en métal pour les autres.
- Des inlays core et des couronnes transitoires.
- Des bridges céramo-métalliques pour les incisives ou métalliques pour les autres dents.
- Des prothèses amovibles à base résine.
Ensuite, il y a le panier au tarif maîtrisé. Il s’agit ici de prothèses ne rentrant pas dans l’offre 100 % Santé dentaire mais dont les prix sont limités.
Vous ne serez donc pas pris en charge entièrement par votre complémentaire santé. En revanche, vous connaîtrez le montant maximum du devis que votre chirurgien dentiste peut établir (voir le remboursement des soins dentaires).
Enfin, il existe le panier au tarif libre. Comme leur nom l’indique, ce sont les prothèses dont les tarifs sont librement fixés par le praticien.
En optant pour ce type de panier, vous et votre dentiste pourrez choisir à votre guise les techniques utilisées afin de répondre au mieux à vos besoins. De ce fait, votre prise en charge dépendra uniquement des conditions de votre contrat de complémentaire santé.
Comment bénéficier d’une prise en charge à 100 % des soins dentaires ?
Pour obtenir le remboursement total de vos soins prothétiques dentaires, vous devez simplement demander à votre dentiste plusieurs devis.
Parmi ces derniers, le praticien a l’obligation de proposer au moins une possibilité répondant à l’offre 100 % Santé et d’indiquer clairement si un reste à charge est à prévoir.
Remboursement appareil auditif : l’offre 100 % Santé audiologie
Le renoncement aux soins en matière de prothèses auditives est très plus élevé en raison du prix. On estime qu’environ 67 % des personnes malentendantes ne sont pas équipées.
Qu’est-ce que le reste à charge zéro audiologie ?
Les aides auditives sont classées en deux catégories bien distinctes. Selon leur appartenance, vous serez alors totalement ou partiellement remboursé.
En premier lieu, il y a les aides auditives de catégorie I. Ce sont les appareils auditifs intégrés au panier audiologie de l’offre 100 % Santé.
Leurs prix sont plafonnés depuis 2019 et ont baissé progressivement jusqu’en 2021. Vous êtes désormais entièrement pris en charge par les contrats de mutuelle responsables.
Dans ce panier, vous trouverez des équipements :
- De différents types : contour d’oreille classique, à écouteur déporté ou intra-auriculaire, etc.
- Dotés de 12 canaux de réglage.
- Possédant au moins 3 options parmi de nombreuses fonctionnalités : système anti-acouphène, réduction du bruit du vent, Bluetooth, synchronisation binaurale, dispositif anti-réverbération, directivité microphonique adaptative…
- Bénéficiant de garanties et de prestations de suivi : 30 jours d’essai avant achat, 4 ans de garantie et au moins deux rendez-vous de suivi par an.
Puis nous trouvons les aides auditives de catégorie II. Ce sont les appareils auditifs qui ne sont pas inclus dans l’offre 100 % Santé audiologie.
Par conséquent, leurs prix sont librement fixés par les audioprothésistes et peuvent donc considérablement varier. De plus, leur prise en charge par les mutuelles dépend entièrement du contrat choisi.
Comment bénéficier d’une prise en charge d’un appareil auditif ?
Pour bénéficier du remboursement de votre appareil auditif (qui est effectif depuis 2021), vous devez respecter certaines étapes :
- Prenez rendez-vous avec votre médecin traitant afin qu’il vous prescrive une consultation avec un médecin ORL ou un médecin spécialisé en otologie médicale.
- Lors de votre bilan audiologique complet, le médecin ORL ou le médecin spécialisé en otologie médicale déterminera votre perte auditive et vous prescrira un appareillage auditif si nécessaire. Puis, il vous orientera vers un audioprothésiste.
- Lors de votre rendez-vous chez l’audioprothésiste, ce dernier vous présentera et vous conseillera les aides auditives les plus adaptées à vos besoins selon les recommandations de votre médecin. Il vous remettra un devis détaillé incluant obligatoirement au moins un équipement de l’offre 100 % Santé audiologie.
- Vous êtes ensuite libre de choisir votre aide auditive, mais si vous souhaitez bénéficier d’un remboursement total de vos frais, vous devrez impérativement opter pour le produit de catégorie I. Si c’est le cas, vous disposez d’au moins 30 jours d’essai avant achat afin de vous faire un avis sur les bienfaits de l’appareillage et l’amélioration de votre ouïe.
- les professionnels de santé concernés (opticiens, chirurgiens dentistes, audioprothésistes, etc.) ;
- l’État ;
- la Sécurité sociale ;
- les mutuelles ;
- les fabricants des dispositifs.
À la fin de votre période d’essai, vous profiterez du suivi et du contrôle de ce dernier pendant 4 ans si vous choisissez de poursuivre avec l’équipement de catégorie I.
En savoir plus sur les frais de santé sans reste à charge
Cette nouvelle réforme sur les frais de santé sans reste à charge pose question. Afin d’approfondir vos recherches, voici quelques éléments de réponses supplémentaires.
[pullquote]Ma mutuelle va-t-elle augmenter ses prix ?[/pullquote]
Selon les pouvoirs publics, l’offre 100 % Santé représente tout de même un milliard d’euros. Néanmoins, elle est financée aux trois quarts par la Sécurité sociale, ce qui devrait théoriquement éviter une augmentation des cotisations des complémentaires santé.
Du côté de la mutualité française (qui regroupe la majorité des complémentaires santé), la fédération prévoyait une augmentation de 3 % en moyenne pour l’année 2020, dans les mêmes proportions que les années précédentes.
Il ne devrait donc pas y avoir d’augmentation particulière, mais cela dépend des mutuelles.
[pullquote style="left"]Les équipements utilisés dans les paniers 100 % Santé sont-ils de bonne qualité ?[/pullquote]
Oui, les équipements ainsi que les matériaux sont d’aussi bonne qualité que ceux qui ne sont pas entièrement remboursés.
Et pour cause, ils répondent aux mêmes normes de qualité et ont été sélectionnés par :
[custom_list style="list-9"]
Le but de l’offre 100 % Santé est de proposer un large choix de produits performants et qualitatifs pour répondre aux problématiques de chacun sans avoir à supporter leur coût.
Est-ce que toutes les prestations sont prises en charge ?
Non, seuls certains équipements et techniques sont pris en charge dans le cadre de la nouvelle réforme.
Ainsi, voici quelques exemples de frais qui n’entrent pas dans le reste à charge zéro :
- Sur l’audiologie : les piles des prothèses ne font pas partie du dispositif.
- Sur l’optique : les lentilles de contact ou la chirurgie comme l’opération de la myopie ne relèvent pas du 100 % Santé.
- Sur le dentaire : l’orthodontie pour enfant ou adulte, l’implantologie ou la parodontologie ne seront pas prises en charge dans le cadre de l’offre.
N’oubliez pas également les frais liés aux soins d’hospitalisation ou les consultations qui n’entrent pas non plus dans cette offre. Il est donc primordial de conserver sa mutuelle, voire sa surcomplémentaire santé, afin de limiter les éventuels coûts de santé à venir.
Je suis bénéficiaire de la Complémentaire Santé Solidaire, puis-je profiter du 100 % Santé ?
Si vous êtes bénéficiaire de la CSS (ex CMU-C et ACS), vous avez bien évidemment accès à l’ensemble des paniers audiologie, optique et dentaire en tiers payant intégral.
En pratique, cela signifie que vous n’aurez aucune avance à faire (ni la part de l’assurance maladie ni celle de la part complémentaire).
Puis-je bénéficier d’autres aides à la santé ?
Oui, il existe d’autres dispositifs qui permettent de limiter les frais de santé.
On peut citer par exemple le bilan de santé gratuit accessible tous les 5 ans ainsi que le bilan dentaire pris en charge à 100 % par la CPAM.
Par ailleurs, les femmes de moins de 25 ans bénéficient de la prise en charge à 100 % de la pilule. Enfin, pour les moins de 26 ans, les préservatifs sont gratuits en pharmacie.
- optique (lunettes de vue) ;
- dentaire (prothèses dentaires) ;
- Lire la suite.
- avoir une complémentaire santé responsable ou la Complémentaire Santé Solidaire ;
- opter pour un équipement inclus dans les paniers 100 % Santé ;
- Lire la suite.
- avoir une prescription médicale ;
- ne pas avoir bénéficié du 100 % Optique dans les 2 dernières années (adultes et enfants de 16 ans et plus) ;
- Lire la suite.
- prothèses fixes ou mobiles ;
- couronnes ;
- Lire la suite.
- Prendre rendez-vous avec votre médecin traitant pour être orienté vers un ORL ou un médecin spécialisé en otologie médicale.
- Réaliser un bilan audiologique complet, pour déterminer votre perte auditive.
- Lire la suite.
Crédit photo : © Production Perig / Adobe Stock
Depuis 2019, je dédie ma plume aux aides sociales et aux démarches administratives. Mon objectif : vous offrir un maximum d’informations, tout en vulgarisant ce que j’aime appeler « le langage Caf ». Pour que chacun puisse bénéficier des prestations auxquelles il a droit !
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